domingo, 25 de octubre de 2009

Rehabilitación

En las fases iniciales del programa de rehabilitación, la meta principal es restablecer la movilidad y la secundaria, prevenir la atrofia muscular. A medida que avanza el programa rehabilitador se van incluyendo más ejercicios de fortalecimiento. Los ejercicios de movilidad y fortalecimiento siempre deben hacerse sin la presencia de dolor; cualquier ejercicio que produzca dolor debe ser interrumpido.

Los siguientes son los ejercicios más comunes y efectivos utilizados para la rehabilitación de la rodilla tras una lesión.

Repetir estos ejercicios 3 veces al día, comenzando con 10 repeticiones y aumentando gradualmente hasta las 30 (deben hacerse 10 repeticiones con facilidad y sin dolor antes de pasar a la numero 11, y así sucesivamente).

Cuando resulte cómodo hacer 30 repeticiones 3 veces al día utilizando el peso inicial, aumentarlo en ½ o 1 kilogramo, reduciendo el numero de repeticiones hasta 10 y gradualmente irlas aumentando de nuevo hasta 30.


Nivel uno

Tras un tratamiento quirúrgico, las terapias de movilización activa asistida o pasiva asistida se utilizan como punto de partida de la rehabilitación. El fisioterapeuta debe movilizar la rodilla del paciente a través de sus principales movimientos –flexión y extensión-. La rodilla debe moverse solamente entre los límites de movilidad que no comprometan la estabilidad de la cirugía. La terapia isométrica y de movilidad asistida debe continuar solo hasta que el paciente sea capaz de utilizar su propia fueraza para hacer los ejercicios del siguiente nivel.

Nivel dos

Cuando el paciente es capaz de mover por si mismo su rodilla lesionada, pueden llevarse a cabo los ejercicios del nivel dos de movilización articular de la rodilla y de fuerza y flexibilidad de los músculos del muslo. Los ejercicios de este nivel pueden usarse como punto de comienzo para rehabilitar lesiones de rodillas de moderadas a graves que no han necesitado cirugía.

Ejercicio 1: Movilización de la rodilla utilizando los músculos extensores.

Sentado en el suelo, colocar un grueso rollo de papel enrollado debajo de la rodilla lesionada. Tensar los músculos del muslo y subir el pie hasta la extensión completa de la rodilla, que debe estar en contacto permanente con el rollo de papel. Mantener esta posición durante 10 segundos y descansar 5.

Ejercicio 2: Movilización de la rodilla utilizando los músculos extensores

Como en el ejercicio anterior, pero sin emplear ningún rollo de papel.


Ejercicio 3: Movilización de la rodilla utilizando los músculos flexores.
- Sentado sobre una mesa o silla alta con las piernas colgando. Colocar el tobillo de la pierna sana detrás del talón de la pierna lesionada y flexionar esta el máximo posible (utilizar la pierna sana para guiarla hacia la posición de comienzo).
- Mantener 10 segundos y repetir.

Ejercicio 4: Movilización de la rodilla utilizando los músculos flexores.

- Tumbados boca abajo, flexionar la pierna lesionada hacia atrás lo más posible.
- Volver a la posición de partida y repetir.

De cada uno de los ejercicios precedentes deben efectuarse de 1 a 3 repeticiones 3 veces al día.

Ejercicio 5: Fortalecimiento de los músculos extensores de la rodilla.

- Tumbado boca arriba, contraer los músculos del muslo del lado lesionado y estirar la rodilla subiendo y bajando la pierna, en 10 repeticiones.
- Descansar 30 segundos y realizar 10 series.
- Incrementar la intensidad aumentando el numero de repeticiones de 10 a 20, de 20 a 30, de 30 a 40 y así sucesivamente.

Ejercicio 6: Fortalecimiento de los músculos flexores de la rodilla.

- Sentado en el suelo, con la rodilla lesionada en flexión, con el talón al nivel de un tope que coincida con la vertical de la rodilla (sentado sobre un colchón o colchoneta gruesa se consigue mejor esta posición).
- Comenzar el ejercicio con la rodilla estirada llevando el tobillo hacia atrás hasta que contacte con el tope y presionar contra el 10 segundos.
- Descansar 5 segundos y repetir 5-10 veces.


Nivel tres

Cuando el paciente puede hacer los ejercicios del nivel dos sin dificultad ni dolor, pueden comenzar los ejercicios del nivel tres.

Estos pueden utilizarse como punto de partida de las lesiones leves.

Comprenden ejercicios dinámicos de fortalecimiento de los músculos del muslo y de flexibilidad del cuadriceps, músculos de la ingle, flexores de la pierna y músculos externos del muslo.

Ejercicio 1: Movilización de la rodilla utilizando los músculos flexores.

- Tumbado boca arriba en el suelo o sobre una colchoneta, con el pie de la pierna lesionada apoyado contra la pared.
- Dirigir el pie hacia abajo al mismo tiempo que se flexiona la rodilla.
- Repetir.


Ejercicio 2: Movilización de la rodilla utilizando flexores.

- De pie, con el pie del lado lesionado sobre una silla o banco (la rodilla debe estar flexionada en 90º).
- Lentamente inclinarse hacia delante de tal modo que se reduzca el ángulo de flexión.
- Mantener 10 segundos y repetir.


Ejercicio 3: Fortalecimiento de la rodilla utilizando los músculos extensores.

- Colocar un manguito de peso en el tobillo de la pierna lesionada y sentarse en una mesa o silla alta con las piernas colgando.
- Estirar y flexionar la rodilla 10 veces; descansar 5 segundos y repetir.


Ejercicio 4: Fortalecimiento de la rodilla utilizando los músculos extensores.

- De pie, con la espalda contra la pared, flexionar las rodillas de tal forma que la espalda se deslice hacia abajo suavemente.
- Mantener la posición final de rodillas flexionadas 10 segundos.
- Gradualmente, aumentar el tiempo en esta posición.

Ejercicio 5: Fortalecimiento de la rodilla utilizando los músculos flexores.
- Colocar una banda elástica alrededor de las patas delanteras de una silla. - Sentarse en esta silla y presionar la pierna lesionada hacia atrás contra la banda. Mantener 10 segundos, descansar 5 y repetir.

Ejercicio 6: Fortalecimiento de la rodilla utilizando los músculos flexores.

- Colocar un manguito de peso en el tobillo de la pierna lesionada.
- Tumbarse boca abajo y flexionar la rodilla rápidamente hacia atrás 10 veces. - Descansar 5 segundos y repetir.
- Aumentar la intensidad utilizando manguitos con peso cada vez mayor.



Ejercicio 7: Flexibilidad de los músculos extensores de la rodilla.

- Tumbados boca abajo, agarrar el tobillo de la pierna lesionada y empujarlo hacia las nalgas, asegurándose que el muslo permanezca contra el suelo.
- Cambiar de pierna y repetir.

Ejercicio 8: Flexibilidad de los músculos flexores de la rodilla.

- Tumbado boca arriba frente a una puerta abierta con las nalgas lo más cerca posible del bastidor.
- Elevar la pierna lesionada de tal modo que repose contra el marco y con la pierna sana asomando al otro lado de la puerta.
- Estirar la rodilla mientras se extienden los dedos del pie hacia ella.
- Mantenerse de 5 a 10 segundos, relajarse 3 y repetir.


Ejercicio 9: Estiramiento de los músculos aductores de la pierna.

- Sentado en el suelo con las rodillas flexionadas, las plantas del pie juntas una contra otra y los codos apoyados sobre las rodillas.
- Presionar hacia abajo con los codos de 5 a 10 segundos.

Ejercicio 10: Estiramiento de los músculos externos del muslo.

- Sentado en el suelo, con la pierna sana extendida completamente hacia delante.
- Colocar el pie de la pierna lesionada por fuera de la rodilla de la pierna sana y el codo de la parte sana sobre la cara externa de la rodilla de la pierna lesionada empujándola en dirección a la pierna sana.
- Mantener de 5 a 10 segundos.
- Cambiar de pierna y repetir.

tratamiento

El tratamiento inicial se basa en cuatro medidas:

* Frío local, efectivo durante las primeras 72 horas. Nunca en contacto directo con la piel, para evitar quemaduras por congelación. Lo habitual es mantenerlo unos 20 minutos cada hora, con cuidado de no sobrepasar las tres horas totales al día.

* Reposo mínimo de 24 a 48 horas, para evitar aumentar la lesión.

* Vendaje compresivo elástico, no rígido para no cortar la circulación de la sangre.

* Elevación de la extremidad durante varios días. Si el paciente está tumbado, se coloca una almohada bajo la pierna, de forma que el pie esté más alto que el corazón. Si el paciente se sienta, apoyará la pierna sobre una silla.

El tratamiento definitivo

Es radicalmente diferente para el medial y el externo.

El medial: puede romperse completamente, pero su forma de banda le permite cicatrizar con efectividad. El mejor tratamiento para su lesión es por tanto no operatorio:

* En casos de ausencia o mínima inestabilidad, basta con un vendaje elástico o una rodillera con refuerzos laterales. Se puede apoyar en uno o dos días.

* Si la inestabilidad es moderada, se puede colocar una rodillera articulada (que permite flexionar y extender la rodilla sin forzar sus ligamentos) durante unas 3 semanas, prohibiendo el apoyo en la primera semana.

* Si la inestabilidad es importante, se coloca una rodillera articulada durante unas 4 semanas, pero las tres primeras semanas no se debe apoyar esa extremidad.

* Una alternativa a la rodillera articulada es el yeso, pero no nos permite mover la rodilla, lo que produce más rigidez durante un tiempo.

El externo:

Depende de su grado de rotura.

* Si la cicatrización es completa, es habitualmente poco efectiva, dada su forma de cordón, por lo que se debe operar, y mantener inmovilizado durante un periodo de varias semanas.

* Si es parcial, se puede esperar una buena cicatrización y no necesita cirugía, empleándose un vendaje elástico o una inmovilización con yeso, durante cinco o seis semanas en los casos más serios.

* Si no se ha detectado en su momento y ha pasado tiempo (lesión crónica), el tratamiento será operatorio: se construye uno nuevo a partir de tendones.

* Durante la inmovilización, el paciente realizará ejercicios de tonificación de los músculos de la pierna, para evitar que se atrofien.

* Tras la inmovilización, el médico indicará un programa de fisioterapia para ganar movilidad y fuerza en la rodilla, permitiéndose los ejercicios vigorosos cuando desaparezca la inestabilidad.

jueves, 8 de octubre de 2009

Rotura de Menisco
















Menisco, ¿Qué es?

Es un fibrocartílago que ayuda a hacer más congruente la articulación de la rodilla, esta interpuesto entre dos superficies articulares, una es bastante plana, platillo tibial, y otra es bastante convexa y de mayor curvatura, cóndilos femorales. La función del menisco es aumentar la profundidad de la superficie plana, distribución del peso de la rodilla y colabora en la estabilidad de la misma.
La rodilla tiene dos meniscos, uno interno con forma de medialuna y otro externo con forma más circular, la nemotecnia que se usa para recordar la forma de cada menisco es ICOE (Interno forma de C y forma de O el Externo).


Incidencia.

La rotura de menisco puede aparecer a cualquier edad pero la incidencia mayor es entre los 20 y los 35 años.
Siempre la causa es traumática.
El sexo masculino es el más afectado y se da más que nada en deportista (fútbol, rugby, esquí, entre otros)
El menisco interno es el que más lesiona, 4 a 1 en relación con el externo, esto tiene una explicación, dado que el menisco interno esta sujeto mediante inserciones en todo su trayecto y tiene más separadas la inserciones de sus cuernos anterior y posterior, esto le confiere menos movilidad y ante cualquier mal movimiento se daña; en cambio el menisco externo tiene inserción solamente en el centro lo cual es más móvil y menos propenso a roturas.

Patogenia

El mecanismo de producción de la rotura es el movimiento de rotación sobre el eje longitudinal que se le imprime al miembro al realizar un giro hacia uno u otro lado con el pie que acompaña a ese giro, y una vez que se detiene el movimiento del pie se produce a nivel de la rodilla una rotación del fémur que pone en tensión máxima los ligamentos y meniscos.
Cuando partimos de una posición de flexión y rotación interna de rodilla y extendemos bruscamente desde esa posición producimos un desgarro transversal u oblicuo del menisco lateral; en cambio si partimos de una flexión y rotación externa y extendemos producimos una rotura longitudinal del menisco interno o medial.
El desgarro del menisco medial es más común en la parte posterior del mismo.

Anatomía Patológica

Las lesione meniscales pueden ser:
Desinserciones: lo más frecuente es el arrancamiento del cuerno anterior o posterior, o le desinserción total o parcial del cuerpo de la capsula.
Rupturas longitudinales y transversales: la longitudinales son la más frecuentes y divide al menisco en dos porciones unidas en sus extremos, lo hacen bipartito (asa de balde); las más raras son transversales que hacen al menisco en tripartito o cuatripartito (colgajo) .
Luxación meniscal: se produce generalmente en el intercóndilo.

Signos y Síntomas

Dolor intenso y repentino
Crujido articular
Derrame articular
Marcha claudicante
Inestabilidad de la rodilla
Bloqueo articular (50% de las veces)
Atrofia de Cuadriceps luego de unos días pasada la lesión

Pruebas de los meniscos:

1) Signo de McMurray: es una prueba tradicional en la que el paciente acostado (decúbito supino) flexiona la rodilla hasta que el talón toca la nalga. Para probar el menisco interno rotamos externamente el pie y viceversa. Extendemos gradualmente la pierna manteniendo la rotación, cuando hay un chasquido doloroso es positivo. No sirve para rupturas del tercio anterior.
















2) Prueba de Apley: el objetivo de esta prueba es diferenciar ruptura de menisco con lesión ligamentosa o capsular. El paciente en decúbito prono, flexión de rodilla de 90º, y se gira la pierna ejerciendo tracción hacia arriba simultáneamente. El dolor durante la prueba indica lesión ligamentosa o capsular. Si presionamos hacia abajo y causa dolor o chasquido es ruptura de menisco.




























3) Signo de Bragard: para descubrir la lesión en la parte anterior del menisco interno o externo. Colocamos la rodilla en extensión y se buscan puntos dolorosos en la interlinea; estas se atenúan o desaparecen al realizar flexión.
4) Signo de Steinmannn: se coloca la rodilla en flexión y realizamos movimientos de rotación de la tibia sobre el fémur. Es positivo para la rotura de menisco interno cuando duele al rotar externamente la tibia y es menisco externo cuando sucede lo contrario.
5) Signo de hiperflexión para menisco: paciente en decúbito prono con la rodilla hiperflexionada, giramos la pierna para ambos lados buscando un chasquido doloroso.
6) Prueba de salto de Finochietto: se aplica en las lesiones de cuerno posterior. Con la rodilla en semiflexión, tomando la pierna con ambas manos a la altura del tercio superior. Al tratar de subluxar la tibia hacia delante se produce un salto brusco y el paciente experimenta dolor a nivel de la lesión. Es como si le sacáramos una mentira a la rodilla.

Diagnostico Diferencial

Debe hacerse con el esguince de rodilla, lesiones ligamentosas y capsulares, artrosis, osteocondritis disecante, meniscos discordes.